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肛瘘的治疗

发布时间:2014-03-27来源:平安健康网

超过50%的患者有肛周脓肿的自然病史,由于肛门脓肿持续存在和(或)管道上皮化而形成肛瘘。反复发作的肛周脓肿是肛瘘的一个特点,也是形成复杂性肛瘘的一个原因。“指南”认为:肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期,以慢性流脓或周期性疼痛为特征,这是因为脓肿再次形成并间歇性自发性地排出。

  超过50%的患者有肛周脓肿的自然病史,由于肛门脓肿持续存在和(或)管道上皮化而形成肛瘘。反复发作的肛周脓肿是肛瘘的一个特点,也是形成复杂性肛瘘的一个原因。“指南”认为:肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期,以慢性流脓或周期性疼痛为特征,这是因为脓肿再次形成并间歇性自发性地排出。

肛瘘的治疗

  Parks分类是最常用的肛瘘分类方法,对临床诊治具有指导作用。“指南”中亦推荐采用Parks分类:括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系分类的改进。“指南”提出的“复杂性肛瘘”是Parks是指治疗后有很大风险会引起肛门失禁的肛瘘,着眼于手术时肛门功能的保护,包括瘘管穿越外括约肌的30%-----50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)、女性前侧瘘管、多个瘘管、复发性瘘管、或患者已经存在肛门失禁、局部放疗或Crohn病肛瘘。

  肛瘘的治疗目的:①切除感染灶和上皮化的瘘管;②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予最合适的治疗,应明确病因,肛瘘通常是隐窝腺感染引起的,也可能与Crohn病、外伤、放疗或恶性病变有关。目前治疗方法很多,尤其在国内方法更多,但总的原则是要权衡各种方法的利弊以及对肛门功能的影响,提高病人的生活质量。没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而肛瘘的治疗要根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。Crohn病或以前的放疗会影响肛瘘治愈率。先前存在的肛门失禁、以前存在的括约肌机械性损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的肛门功能。

  1 单纯性肛瘘可做瘘管切开术(证据级别:Ⅱ级;推荐等级:B) 肛瘘切开术是最常用的肛瘘手术方式,影响其治疗效果的关键问题是否明确从内口到外口的整个瘘管,以及是否有支管。“指南”提出:“肛瘘切开术的基本原则包括:明确从内口到外口的整个瘘管,确定和清除主管和支管”,并认为:“肛瘘切开术较肛瘘切除术更好,尽管两者的复发率相似,但后者创口大,愈合时间长,肛门失禁发生率高”。很多研究由于人群差异,肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一,报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2%---9% ,功能损伤总的发生率为0----17%,术后2年肛门功能紊乱会有所改善。一项随机对照研究报告,肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比,愈合快,对肛门功能保护较好。袋形缝合术是指切开瘘管后搔刮瘘管肉芽组织,用可吸收线将两侧皮缘分别与敞开的创面进行间断缝合,形成口袋样,这样既缩小了创面,还可以保持通畅的引流。文献报告袋形缝合组与伤口开放组相比,创面愈合的时间从平均1O周降到6周,手术后3个月最大肛门收缩压下降显著减轻。

  2 单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗(证据级别:Ⅳ级;推荐等级:B) 瘘管清创加纤维蛋白胶治疗肛瘘是近年来探索的一种微创方法,“指南”中认为:“注射纤维蛋白胶治疗肛瘘,方法简便,可以重复治疗,不良反应少,不会引起肛门失禁,成功率60% ~70%。导致治疗失败的危险因素包括Crohn病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管。其方法是:先用探针确定内口和外口,以刮匙搔扒瘘管内肉芽组织,再以双氧水及生理盐水反复冲洗后,注人生物蛋白胶,以肠线缝合关闭两端瘘口。该方法最大的优势在于低创伤性,且没有肛门失禁之虞,失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响。文献报道,近期疗效成功满意率达70%----74%,但远期治愈率不高,有文献报告仅为15%。失败的主要原因为瘘管的上皮及肉芽组织清除不彻底,不能为瘘管肉芽生长创造一个良好的条件。

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